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鶴田病院の退院支援について

当院では「患者中心の在宅療養支援の提供」を基本理念の下、「在宅療養マニュアル」を整備し、当院と地域の医療機関、福祉・介護施設とで連携した院内外を含めたチーム医療で退院支援を行っています。
以下で、当院の退院支援の流れをご紹介します。

1. 相談受付

相談受付

  • 病気の発症やケガの影響により新たに障害を抱えてしまった!
  • 入院費を払う余裕がない!
  • 家に段差が多く、そのまま家に帰るのが心配だ!
  • などなど 入院中には病気やケガの影響により生活機能、社会的な役割などが大きく変化し、退院に向けて問題が生じる場合があります。
    当院では地域連携・相談支援センターのMSW(相談員)を中心にそのような患者さん・ご家族のご不安をお伺いし、安心して自宅生活が送れるよう相談を受け付けています。

    2. 担当MSW(相談員)との面接

    担当MSW(相談員)との面接当院では3人の相談員が患者さんの入院から退院、退院後のフォローアップまで継続して関わります。
    何度も面談を行いながら、心理的・社会的・経済的な患者さん・ご家族が抱えた課題を一緒になって解決していきます。

    3. ケアマネージャーとの連携

    ケアマネージャーとの連携患者さん担当のケアマネージャーが患者さんの様子を見に来てくれ、その際には相談員と病棟看護師が対応します。必要に応じ、主治医との面談も設定します。ケアマネージャーは担当の患者さんの様子を確認され、入院前の状況をサマリーなどの手段でスタッフに伝えていただきます。
    入院すぐから在宅復帰に向けた関係職種の連携がスタートします。

    4. 病棟カンファレンス

    病棟カンファレンス関係スタッフが集まり、患者さんが不安に感じておられる点や解決すべき問題などを確認します。
    最近は介護保険や障害者手帳のサービス、住宅改修など退院の数ヶ月前から準備が必要な事も多く、関わる私たちにも「スピード」が求められることが多くなりました。各部門の情報から状況を確認し、退院の時期、目標、退院後の療養先などについて情報交換と方針の確認を行います。

    5. 住宅訪問(訪問指導)

    住宅訪問(訪問指導)リハビリスタッフ(理学療法士・作業療法士)、MSW(相談員)、看護師、ケアマネージャー、福祉用具相談員などが患者さんのご自宅を訪問し、生活動作の確認や住環境の評価を行います。麻痺を考慮したベッドの種類や配置を考えたり、手すりの設置やポータブルトイレの購入を行ったりすることもあります。
    住宅訪問は在宅復帰に向けて欠かせないプロセスの一つとなっています。

    6. 退院前カンファレンス

    退院前カンファレンス退院前に患者さん・ご家族、病院スタッフ、在宅のスタッフが一同に介し、自宅退院にかかる問題を話し合う退院前カンファレンスを実施しています。

    退院前カンファレンスは「院内外を含めたチーム医療」を具体的に実践する場です。

    7. 退院

    退院嬉しい退院の日となりました。
    患者さんやご家族ばかりでなく、ともに療養に関わる事ができたスタッフにとっても何より嬉しい瞬間です。
    みなさんの笑顔にたくさん出会えるよう当院のスタッフも全力で支援いたします。